间质性肺疾病的影像学进展 超暖情书

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间质性肺疾病的影像学进展 超暖情书

  1影像学检查方法  技术  CT技术优势明显,凭借优越的密度分辨率等优势,能够帮助对病变的定位与定性。 但常规CT扫描无法清晰显示肺组织细节,难以作为疾病的诊疗依据。

受低分辨率以及部分容积效应影响,CT无法清晰显示增厚的小叶内间质、小叶间隔。

多层螺旋CT(MSCT)具有较大覆盖范围、一次扫描可采集多层数据信息、提高低密度分辨率、减少对比剂使用量等特征,能够清晰显示肺内结节、肺部间质性病变。 作为CT技术的改进,高分辨率CT(HRCT)采用~薄层扫描,在高空间频率算法的支持下,可以有效提高组织结构的分辨率,降低平均容积效应。 胸膜下线影、肺外周次级肺小叶、磨玻璃样变等显示率高,是普通X线、常规CT不能比拟的。 间质性肺病在HRCT下表现分为四种[3]:1)网格状影。

支气管、血管周围间质和小叶间隔增厚,小叶间隔呈网格状影。 2)结节状阴影。

尘肺与结节病等症受结缔组织纤维化、肺泡间隔增厚影响,在HRCT扫描下可见边缘锐利、高密度影不融合。

肺泡腔内淤堵,或是纤维化,可见实质性结节;HRCT检查显示,病灶边缘模糊,成片状融合,结节形态可辨,与磨玻璃样影显然有差别,临近血管影高于结节密度,直径可达10mm,多见于闭塞性细支气管炎与过敏性肺炎。 3)肺密度增加:含气腔隙实变影,磨玻璃样阴影。

4)肺密度降低:以肺囊状影和蜂窝状影为代表。 肺囊状影为环状或不规则形状,分布密集的肺囊状影提示淋巴管平滑肌瘤病、肺囊性转移瘤或肺组织细胞增生症。 蜂窝状影是肺组织及上皮被破坏后由纤维组织所代替而造成的含气腔隙扩大而产生的含气囊腔,肺纤维化严重时又名蜂窝肺。 通过HRCT可见蜂窝状影主要位于肺外带的多个层面。 特发性肺纤维化的HRCT特征:两侧胸膜下区出现网状表现病变,显示囊状气隙,常见磨玻璃样阴影。

脱屑性间质性肺炎在HRCT下可见:两下肺外带出现磨玻璃状影,呈片状或均匀性分布,与外周气管阻塞巨噬细胞有关[4]。 部分患者可见不完整线条状影、网状影。

急性间质性肺炎,在HRCT下可见:含气腔隙实变影(肺底部)、磨玻璃样阴影(肺的其他部位)混合存在,在增殖机化阶段,磨玻璃样阴影逐步取代为含气腔隙实变影,可见牵拉性支气管扩张。 呼吸性细支气管间质性肺炎的HRCT特征:片状磨玻璃状影,中心小叶结节密度低、边缘不清,小叶间隔线状影、网状影少见,特征可单独出现,也可以混合存在[5]。 淋巴组织性间质性肺炎的HRCT特征:两肺弥漫性磨玻璃状影,或是呈斑片状,中心小叶结节状影呈弥漫性且边缘模糊。

隐原性机化性肺炎的HRCT特征:下肺野含气腔隙实变影,部分患者存在外周支气管区域、胸膜下实变。

实变区边缘,磨玻璃状影清晰可见,支气管扩张。 非特异性间质性肺炎,其HRCT特征表现为两侧,或胸膜下磨玻璃状影对称,与间质增厚、间质性纤维化或炎症有关,可见气道扩张、实变影、间质不透光影[6]。   肺功能检查(PFT)  疾病诊断缺乏可靠性,对局部肺功能异常,不能有效反映,在肺段与肺叶、单侧肺分析、病变形态位置的定量评分等方面不及HRCT检查优越。

  分析影像学  影像学检查方式,能够显示患者机体分子水平变化,同时能够对生物学行为影响,展开定量、定性分析。 具有高分辨力、高灵敏性等特征,能够及时准确的发现病变。 常用技术包括核医学成像技术和磁共振成像(MRI)等。 FDG-PET扫描,利于特发性肺纤维化疾病评估,F-FDG可反映肺部网状,或是蜂窝区域代谢。

肺内的气体,再加上H质子含量低,不利于MRI技术的有效展开[7]。

需要辅助使用光抽运等方法,才能使肺部气体MRI成为可能。   2间质性肺部疾病的常见病理改变及其影像特征  气腔病变  气腔病变是指在肺中央区域出现的各种炎性细胞,或是组织填充肺泡。

影像显示小叶中心结节影(仅HRCT可见)、实变、磨玻璃样阴影。 磨玻璃样阴影是肺泡内物质充满、间质增厚的表现,反映了可逆性、活动性病变。 特征为肺野内密度增高,雾状阴影呈片状分布,肺纹理分布。

胸部CT上磨玻璃样阴影,结合其他影像学特征,如铺路石征、胸膜下线等,能有效提高间质性肺病的诊断价值[8]。

肺实变是气腔被细胞、液体等物质充满的高密度阴影,可掩盖肺纹理。

肺实变、磨玻璃样阴影这两种征象,可在HRCT、X线胸片中发现,但前者检查方式,在显示率等方面,要明显比X线检查方式优越。   间质病变  间质病变是指分布在肺野外带的小叶间间隔、裂隙、支气管血管束等气腔周围结构病变,征象包括囊性变、间隔增厚和结节。

中轻度间隔增厚,仅HRCT可见,显示为胸膜下线,以及肺内带状影。

重度间隔增厚,常规X线平片可显示,表现为网格状肺纹理。

小叶间间隔增厚,是短线状阴影,随着病程发展成的细网格状结构,阴影涉及胸膜表面,直径为1~2cm。

肺实质内存在筛孔样,或是网格状的结构[9]。

增厚多见于结节状,也可平滑,后者多是间质细胞浸润,以及肺水肿所致,前者多见于肿瘤转移、结节病。 胸膜下线(胸膜下1cm内)细曲线状阴影,平行于胸膜。 在HRCT下的间质结节影,可见毛细支气管病变,模糊圆形小阴影[10]。

但HRCT分辨气腔结节、间质性结节难度较大。 囊性变可在X线胸片,以及终末期纤维化中观察到,显示局限性透亮区。 HRCT下的囊性变,显示出是多层分布、位于胸膜下区的多发厚壁囊状结构。

  小气道病变  相比螺旋CT,采用HRCT扫描时,对马赛克征、空气潴留等特征的显示率更高;HRCT在确定慢性阻塞性肺部病症的影像分期、发病部位、病变受累等有着重要的指导意义。 除此之外,HRCT对早期小气道疾病诊断有着很好的临床应用价值[11]。 征象如下所示;小叶中心阴影可为结节形或圆形等,是粘液充满毛细支气管,支气管鞘增厚的表现。

分支状阴影多,通常出现在结核支气管播散、慢性气道感染,或囊性纤维化[12]。 马赛克灌注黑白相间分布,是肺局部血流异常灌注的结果,灌注减少区血管相对纤细。

气体滞留是小气道病变所致,密度差别明显,呼气相明显。

观察病变区域,更利于小气道病变、血管性疾病的区分[13]。   3间质性肺部疾病影像学比较  近年来,间质性肺部疾病的影像学诊断方式日益增多,在临床中为间质性肺部疾病选择影像学诊断方法时,应遵循:1)贯彻先简后繁,以及性价比高的原则,根据患者实际情况优选。 2)贯彻取长补短原则,采取疾病首选检查技术,其他检查方法用作补充。

3)以无辐射影像检查优先,使用X线检查时,应当尽可能的控制辐射时间、摄片次数。 如对小儿单纯性肺炎、真菌性肺炎、双侧间质性肺炎和肺气肿等病症,CT检查诊断的准确率要明显高于用X线检查方式[14]。

普通X线胸片检查弥漫性肺部间质性病变,如间质性肺炎等,无需展开HRCT检查,检查结果不佳时,可行HRCT检查。 当常规CT技术,对局限性间质病变,显示率相对较低时,可利用HRCT技术,扫描感兴趣区。 而疑诊弥漫性病变时,应先行HRCT检查。

HRCT能够明确诊断,同时提高疗效,但辐射量较大,机体损伤几率高,提高患者配合度难度较大[15]。 对此,在常规CT、普通X线检查困难的病例中,可行HRCT检查,以低剂量扫描开始,针对于躁动者,需合理使用镇静剂,确保呼吸平稳后检查,从而规避运动伪影。

  4结语  诊断肺部疾病,应当根据实际情况合理选择影像学方法,在X线与CT诊断的基础上,利用HRCT技术,显示肺小叶水平上病变的同时,观察间质性疾病。

但在实践中,还需加强影像学诊断医师的操作技能与经验总结,提高专业知识与技能,加强患者病史询问,结合体征等其他检查方法,尽可能地降低误诊率与漏诊率。

  作者:李轶伦。